一心堂退回医保基金1070余万元，零售药店如何守住合规经营底线？
21世纪经济报道记者 季媛媛 上海报道 8月16日，国家医保局发文指出，一心堂药业经过整改，已退回违规问题涉及的医保基金1070余万元。
今年5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈。约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。
以上问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条以及属地医保服务协议相关内容，相关门店已被属地医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处理处罚。
对于上述违规行为，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授对21世纪经济报道记者表示，根据国家医保局通报的一心堂相关情况，企业需要注意以下共性问题。例如，医保基金使用方面的串换药品、超量开药、虚假开药、代为其他药店进行医保结算等。在日常管理方面也需要注意药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题。
也有券商医药行业分析师对21世纪经济报道记者表示，零售药店一定要合规经营，做好人员培训、制度管理、合规体系建设，达到合法、合规。
整改落实
根据国家医保局方面披露，一心堂接受约谈后，按照要求开展自查自纠和全面整改。
具体来看，约谈当天下午一心堂召开电话会议，传达国家医保局约谈有关要求，并成立由集团董事长、总裁牵头的专项工作组，制定出台《一心堂药业集团股份有限公司医保基金使用自检自查专项工作方案》，安排部署自查整改工作。
针对约谈要求以及医疗保障机关出台的《2024年定点零售药店使用医保基金负面清单》，从是否存在“虚假开药、串换药品、超量开药、代为其他药店进行医保结算、日常管理”等五个方面的问题，医保局对一心堂9179家直营连锁医保定点药店，自2021年5月1日至2024年5月30日医保基金使用情况开展自查自纠，并举一反三全面排查其他医保基金使用问题，已退回违规问题涉及医保基金1070余万元。
与此同时，在云南省医保局指导下，一心堂云南公司在云南省16个市州门店开展药品追溯码应用试点工作，从信息技术上防范回流药品二次销售。
国家医保局方面披露，一心堂在被国家医保局约谈后，重新审视和修订内部医保基金使用管理制度，补充完善定点零售药店医保管理执行、人员行为规范等要求；修订《医保人员管理制度》。强化公司合规管理体系、质量管理体系以及内部控制体系等的协同作用，提升医保合规管理水平，让每位员工都清晰认识到合规经营是企业发展的生命线，牢固树立合规意识。下一步，将继续加强对一心堂医保基金使用工作的管理和指导，推动一心堂持续完善制度，强化内部管理，规范合理使用医保基金。
一心堂是第一家在A股上市的民营连锁药房。2014年，一心堂在深交所挂牌上市，今年是其上市的第十年。一心堂在今年7月发布2024年上半年业绩预告时指出，预计报告期内公司实现归母净利润2.62亿元~3.4亿元，同比下降32.63%—48.04%；基本每股收益盈利0.4399元—0.5704元。
一心堂表示，上半年，公司大量新开门店导致运营成本费用增加，以及竞争环境的加剧，老店同比销售下滑，导致公司净利润下降。
在万店时代，一心堂所面对的还有医药电商对实体药店的冲击。互联网医疗近些年发展迅速，以京东健康、阿里健康等巨头为首的入局者，虽然还没能找到成熟且稳定的商业模式，但不难发现，其收入来源主要为药品销售，也在一定程度上“蚕食”了一心堂等连锁药房的市场份额。
监管共性
越是在市场竞争激烈之时，合规经营越是关键。实际上，这并非一心堂首次违规使用医保基金。早在2018年，海南一心堂门店就出现了违规让顾客使用医保卡，支付个人医保允许支付范围以外的商品价款的现象。此外，2023年，重庆一心堂一家门店因存在串换药品的违法行为而被处罚。
一心堂的违规情况也值得零售药房关注。邓勇介绍，根据国家医保局通报的一心堂相关情况，企业需要注意以下共性问题：
一方面，在医保基金使用层面，需要注意四方面的问题：一是串换药品。将非医保药品或低价药串换成医保药品或高价药，导致医保基金不合理支出；二是超量开药。通过买赠、减免等方式向参保人推销过量药品，或为代配药人员超量多开贵重药品并进行医保结算，还可能存在诱导参保人年底集中购药、冲顶消费等行为，造成医保基金浪费；三是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金；四是代为其他药店进行医保结算。向非医保定点零售药店或已被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算，扰乱医保基金结算秩序。
另一方面，在日常管理层面，需要注意两方面的问题：一是，药品购销存记录不匹配：药品的购进、销售、库存记录不一致，可能存在药品管理混乱、账实不符等问题，影响医保基金监管和药品追溯；二是，处方药销售不规范：例如无处方销售处方药、先售药后开处方等，违反了处方药销售管理规定，可能导致不合理用药和医保基金风险。
“这也意味着，国家医保局接下来或将监管重点放在医保基金使用的真实性、药品购销存管理、处方管理、医保结算环节、药店内部管理等方面。”邓勇指出。
从目前一心堂被约谈的方向来看，医保局未来可能会加强对药品销售记录、处方真实性的核查，通过大数据分析、信息系统比对等手段，严查虚假开药、串换药品等行为，重点关注药品的购进、销售、库存情况，确保记录准确完整，防止出现药品购销存记录不匹配等问题。
此外，针对零售药房处方行为，“医保局或将严格监督处方药的销售，检查是否按照规定凭处方销售处方药，处方的开具是否规范等。对医保结算的准确性和合规性进行审查，包括是否存在代为其他药店结算等违规行为。此外，还会重点检查药店的内部管理制度是否健全，人员培训是否到位，是否能够有效防范违规行为的发生。”邓勇说。
“这也要求企业需要主动关注医保政策法规的变化，及时调整企业的经营管理策略，确保符合监管要求。积极配合医保局的检查和监督，如实提供相关资料和数据，对发现的问题认真整改落实。加强与医保局的沟通交流，及时了解监管动态和要求，争取医保局的指导和支持。”邓勇补充道。